Sett- handlingsveileder

Sett-handlingsveilederen = BTI (bedre tverrfaglig innsats)

NB: Teksten er under stadig bearbeiding, avvik fra den digitale handlingsveilederen kan forekomme.

BTI er en anerkjent nasjonal samhandlingsmodell for tjenester og enheter som møter gravide, barn, unge og foreldre det er knyttet undring eller bekymring til. Hensikten med BTI-modellen er å kvalitetssikre en helhetlig og koordinert innsats, uten at det blir brudd i oppfølgingen. BTI bidrar til tidlig innsats, samordning og medvirkning. BTI-modellen beskriver arbeidsprosesser og samhandling mellom tjenestene, og viser veien fra bekymring til handling.

Nivå 0: Tidlig innsats- avklar undring

Undrer eller bekymrer du deg over utvikling, adferd, helse, trivsel eller livssituasjon til et barn, en ungdom, en ung voksen eller en gravid? Følg trinnene under:

1: Definer din undring/ bekymring

Når du undrer/ bekymrer deg for et barn, ungdom, ung voksen eller en gravid, må du prøve å sette ord på det før du tar saken videre. Dette er ikke alltid like lett, for signalene kan være både vage, diffuse og vanskelige å tyde. Bekymringen kan også være formidlet fra andre i håp om at du kan ta saken videre, følg trinnene videre.

I menyen til høyre finner du verktøy som kan hjelpe deg i å definere det du kjenner på. Skriv ned det som har gjort deg undrende/ bekymret. Husk at et barn som deler noe alvorlig med deg, har valgt deg.

Barnehage: Tror du at din uro din kan være knyttet til barnets psykososiale barnehagemiljø (§42), husk plikten til snarest å undersøke saken- følg trinnene videre. Les mer om aktivitetsplikten her.

Skole: Tror du din uro kan være knyttet til elevens fysiske og psykiske skolemiljø (§9a-sak), husk plikten til snarest å undersøke saken- følg trinnene videre. Les mer om aktivitetsplikten her.

 

2: Del din undring/ bekymring med nærmeste leder

Del din undring eller bekymring med nærmeste leder snarest.

Skole/ barnehage/ ungdomsklubben/ kulturskolen: Drøft saken i internt møte på din enhet og anonymt på neste Arbeidslag eller kontakt Familiesenteret for en anonym tverrfaglig samtale. Dersom dere mener saken skal tas videre, avgjør hvem som tar kontakt med barnet/ungdommen/ foresatte.

Tjenester: Drøft saken i internt møte i din tjeneste. Dersom dere mener saken skal tas videre, avgjør hvem som tar kontakt med barnet/ungdommen/ den unge voksne/ gravide/ foresatte.

Fastlege: Dersom du mener din undring/ bekymring skal tas videre, ta kontakt med foresatte/ den unge voksne/ gravide.

NB: Barn/ ungdom har rett til å si sin mening i alt som vedkommer det, og deres mening skal vektlegges. Les mer om det her.

 

3: Del din undring/ bekymring

Det er avgjørende å involvere barnet/ ungdommen/ den unge voksne/ gravide/ foresatte tidlig.

Barnehage/ Helsestasjon: Opprett kontakt med foresatte, fortell kort hva som er din undring/ bekymring. Inviter til en samtale.

Skole/ Skolehelsetjenesten: Opprett kontakt med barnet/ungdommen i en naturlig setting og med en undrende form. Vær ærlig og åpen. Opprett kontakt med foresatte, fortell om din undring/ bekymring. Inviter til en samtale. Gjør en vurdering om barnet/ungdommen skal delta i samtalen. Se forberedelse til samtalen i meny til høyre

Fastlege/ tjenester som møter unge voksne og voksne med barn: Fortell om din undring/ bekymring, og inviter til en samtale omkring temaet. Se forberedelse til samtalen i meny til høyre

Tannhelsetjenesten: Fortell barnet/ ungdommen/ den unge/ den gravide eller den voksne med barn om din undring/ bekymring. I møte med barn/ungdom, opprett kontakt med foresatte. Veiled de til å ta kontakt med helsesykepleier, lærer eller andre som står de nærmest i hverdagen for en samtale. Tilby deg gjerne å ta denne kontakten, husk da samtykke til å dele informasjon, les mer om samtykke til å gi informasjon her. Du har nå sørget for at din undring/ bekymring er formidlet, men husk på din meldeplikt og de interne rutinene for melding til barnevernet.

Kulturskolen/ Ungdomsklubben/ Innvandrertjenesten: Opprett kontakt med barnet/ ungdommen/ foresatte i en naturlig setting og med en undrende form. Vær ærlig og åpen. Veiled de til å ta kontakt med helsesykepleier eller lærer (den som er nærmest barnet/ ungdommen i hverdagen) for en samtale. Tilby deg gjerne å ta denne kontakten, husk da samtykke til å dele informasjon, les mer om samtykke til å gi informasjon her. Fortell at du gjerne blir med ved behov. Du har nå sørget for at din undring/ bekymring er formidlet, men husk på din meldeplikt.

NB Alle: Fortell at målet med samtalen er å avklare om det er behov for hjelpetiltak rundt barnet/ungdommen, og etablere et samarbeid med foresatte som kan bedre situasjonen for barnet/ungdommen. Vurder alltid om det er behov for tolk.

Her finner du oversikt over barnehager, skoler og tjenester for barn og unge.

NB: Barn/ ungdom har rett til å si sin mening i alt som vedkommer det, og deres mening skal vektlegges. Les mer om det her.

 

4: Samtale

Barnehage/ skole/ Helsestasjon: I samtalen drøftes det om det er grunn for videre oppfølging. Om det er grunn for videre oppfølging og iverksettelse av tiltak i egen enhet gå til nivå1.

Tjenester i møte med unge voksne : I samtale drøftes det om det er grunn for videre oppfølging. Om det er grunn for videre oppfølging og iverksettelse av tiltak i egen enhet gå til nivå 1.

Ser dere at det er nødvendig å trekke inn en annen tjeneste umiddelbart, eller dere trenger en tverrfaglig vurdering av oppfølgingsbehovet, gå til nivå 2 i veilederen.

Tjenester i møte med voksne med barn: I samtale drøftes det om det er grunn for oppfølging av deres barn/ ungdom. Veiled den voksne til å ta kontakt med barnehagen, skolen eller helsestasjon (den som er nærmest barnet/ ungdommen i hverdagen) for en sett-samtale. Fortell at du gjerne blir med ved behov eller at du kan ta kontakt. Husk da samtykke til samhandling, les mer om det her. Du har nå sørget for at din undring/ bekymring ivaretas, følg likevel opp temaet i det videre samarbeidet med den voksne og husk din meldeplikt.

NB: Barn og unge med foreldre som er syke eller står i en vanskelig livssituasjon, er pårørende. Les mer om Barn som pårørende her. Veiled de også til å få kjennskap til kommunens tilbud til barn og unge og foreldrestøttende tilbud.

For videre oppfølging av den voksne hvor utfordringene potensielt påvirker barnet/ungdommens livssituasjon, gå til nivå 1.

 

5: Avslutt saken

Dersom det ikke er grunn for videre oppfølging, lukker dere saken. Takk for samarbeidet og minn barnet/ungdommen/ den unge voksne/ den gravide/ foresatte om at de alltid er velkomne til å be om hjelp dersom de skulle trenger det.

Dokumenter avslutningen i eget fagprogram/arkiv.

 

Nivå 1: Tidlig innsats- internt

Følg opp barnet, ungdommen, den unge voksne/ den gravide/ foresatte i egen enhet/tjeneste. Følg trinnene under:

1: Opprett stafettlogg

Når det er avklart at det er behov for oppfølging i egen enhet/tjeneste, informer om Stafettlogg- Oppdal kommunes digitale samhandlingsverktøy. Benytt beskrivelsen av stafettlogg i meny til høyre.

Innhent samtykke til at det opprettes en stafettlogg. Benytt skjema i meny til høyre.

Be stafettlogg superbruker på din enhet om å opprette stafettlogg på barnet/ungdommen/ unge voksne/ gravide, og arkiver det signerte samtykkeskjemaet der. Du er nå stafettholderen.

Fastlege/ Helsestasjon/ tjenester i møte med unge voksne (under 25 år): Om du anser det som mer hensiktsmessig å bare benytte eget journalsystem på dette nivået så gjør det. Følg likevel trinnene i sett-veilederen, og husk å sikre den medvirkningen som tilgang til egen stafettlogg gir.

Tjenester i møte med voksne med barn: Benytt eget fagprogram.

NB! Husk at det alltid er mulig å søke råd og veiledning uten at det blir opprettet et tverrfaglig samarbeid, men husk da å få samtykke til å dele informasjon om det ikke gjøres anonymt. Les mer om samtykke til samhandling her.

 

2: Skap felles forståelse

Gjennomfør samtaler i egen enhet/tjeneste.

Benytt verktøy i menyen til høyre for å sikre en åpne, tydelige og trygge samtaler.

Sammen definerer dere problemstilling og blir enige om konkrete mål og tiltak som skal gjennomføres. Avtal tiltak både hjemme og i aktuell enhet/tjeneste. Stafettholder fører mål og tiltak inn i stafettloggen. Pass på at det er konkret og ikke for mye på en gang.

Om samtalen er med foresatte og barnet/ ungdommen ikke er med i samtalen, avklar hvem som har ansvar for å informere barnet/ungdommen, hvordan en informerer, og hvordan hen gis mulighet til å uttale seg.

Avtal tidspunkt for evalueringsmøte og benytt stafettloggen/ eget fagsystem til å kalle inn til møtet før dere avslutter samtalen.

 

3: Iverksett tiltak

Iverksett avtalte tiltak. Bruk stafettloggen/ journalsystemet til å dokumentere dette.

Forbered evalueringsmøte.

NB: Om barnet/ ungdommen ikke skal være med på det avtalte evalueringsmøtet, avklar hvem som har ansvar for å snakke med hen i forkant av evalueringen, og innhent dens egen opplevelse av endring/ tiltakenes effekt.

 

4: Evalueringsmøte- drøftingsdel

Gjennomfør evalueringsmøte, der dere drøfter i hvilken grad tiltakene har ført til at barnets/ungdommens/ den unge voksnes/ gravides situasjon har endret seg.

Dokumenter fortløpende.

NB: Barn/ ungdom har rett til å si sin mening i alt som vedkommer det, og at deres mening skal vektlegges

 

5: Evalueringsmøte- beslutning om veien videre

På bakgrunn av evalueringen dere har gjort, fatt en beslutning om veien videre.

Det er tre mulige utfall av evalueringen:

1. Tiltakene har hatt ønsket effekt, det er ikke lenger grunn til å bekymre seg. Takk for samarbeidet og minn barnet/ungdommen/ den unge voksne/ den gravide/ foresatte om at de alltid er velkomne til å be om hjelp dersom de skulle trenger det.

2. Tiltakene har effekt, men dere er fremdeles ikke i mål og arbeidet fortsetter i egen enhet/ tjeneste.
Eller
Dere ser at tiltakene ikke har gitt ønsket effekt, men vurderer at det kan iverksettes andre tiltak i egen enhet/ tjeneste.

3. Tiltakene har ikke gitt ønsket effekt. Dere ser behov for hjelp fra andre tjenester. Gå til Nivå 2.

NB! Barn/ ungdom rett til å si sin mening i alt som vedkommer det, og deres mening skal vektlegges.

Nivå 2: Tverrfaglig samarbeid- enkelt

1: Avklar samarbeidspartnere

Det trenger ikke alltid å være så tydelig hvilken tjeneste som skal bidra med tiltak. Vurder sammen med ungdommen/ den unge/ den gravide/ foresatte om dere skal innkalle til en tverrfaglig samtale på Familiesenteret. Kontakt Helsestasjonen på telefon 918 96 076 for å avtale tidspunkt.

Er det klar for dere hvem som skal inn å bidra med tiltak, ta direkte kontakt med tjenesten. Oversikt over tjenestene finner du her.

Husk å få skriftlig samtykke til tverrfaglig samarbeid fra foresatte/ ungdommen (over 16 år) til å involvere andre tjenester, benytt skjema i menyen til høyre. Arkiver skjemaet i eget fagsystem/arkiv og last det opp i stafettloggen.

Om stafettlogg ikke er opprettet på nivå 1, så må det opprettes nå. Gå til nivå 1, trinn 1 for oppskrift.

 

2: Samarbeidsmøte

Når dere vet hvilken tjeneste som skal bidra med tiltak, gjennomføres et samarbeidsmøte.

Avgjør hvem som skal være stafettholder, prinsippet er at det skal være den hjelperen som er nærmest barnet/ ungdommen/ den unge/ den gravide. Les mer om stafettholder her.

Bruk verktøyet til forberedelse og gjennomføring av møte som ligger i meny til høyre.

Skriv mål og tiltak inn i stafettloggen underveis i møtet. Se her for tips og råd om hvordan skrive gode mål og tiltak.

Anbefaling: Stafettholder skriver i stafettloggen under samarbeidsmøtet, formuleringer og avveininger gjøres sammen med møtedeltagerne. Det vil som regel ikke være behov for å skrive møtereferat når en har etablert felles forståelse, felles mål, tiltak, avtalt evalueringsmøte, og alt dette er oppdatert i stafettloggen.

NB: Stafettloggen erstatter ikke journalsystemet eller dokumentasjonskravet som følge av profesjon, men loggen arkiveres og det kan vises til tiltak og evalueringer som er nedskrevet i stafettloggen.

 

3: Iverksett tiltak

Iverksett avtalte konkrete tiltak. Bruk stafettloggen til dokumentere dette.

Alle forbereder seg til evalueringsmøtet med utgangspunkt i de tiltak de har ansvar for.

NB: Om barnet/ ungdommen ikke skal være med på det avtalte evalueringsmøtet, avklar hvem som har ansvar for å snakke med hen i forkant av evalueringen, og innhent dens egen opplevelse av endring/ tiltakenes effekt. Det er viktig at de opplever å eie sin egen historie.

 

4: Evalueringsmøte- drøftingsdel

Gjennomfør evalueringsmøte, der alle involverte parter drøfter i hvilken grad tiltakene har ført til at barnets/ungdommens/ den unges/ den gravides situasjon har endret seg.

Stafettholder dokumenter fortløpende i stafettloggen.

NB: Barn/ ungdom har rett til å si sin mening i alt som vedkommer det, og deres mening skal vektlegges.

 

5: Evalueringsmøte- beslutning om veien videre

På bakgrunn av evalueringen dere har gjort, fatt en beslutning om veien videre.

Det er tre mulige utfall av evalueringen:

1. Tiltakene har hatt ønsket effekt, det er ikke lenger grunn til å bekymre seg. Takk for samarbeidet og minn barnet/ungdommen/ den unge voksne/ den gravide/ foresatte om at de alltid er velkomne til å be om hjelp dersom de skulle trenger det.

2. Tiltakene har effekt, men dere er fremdeles ikke i mål og dagens samarbeidet fortsetter.
Eller
Dere ser at tiltakene ikke har gitt ønsket effekt, men vurderer at dere kan iverksettes andre tiltak uten å koble på andre.

3. Tiltakene har ikke gitt ønsket effekt. Dere ser behov for hjelp fra andre tjenester i kommunen eller eksterne tjenester. Gå til nivå 3.

NB skole: Om arbeidet på dette nivået har handlet om et behov for spesialundervisning, og det er fattet vedtak om det, skal det utarbeides en IOP (individuell opplæringsplan) Oppl.§ 5. Samarbeidsmøtene går nå over til å hete Ansvarsgruppemøte. Samspill IOP opprettes og stafettloggen avsluttes.

Det er anledning til å fortsette samhandlingen i stafettloggen om det vurderes som mer hensiktsmessig.

NB! Barn/ ungdom har rett til å si sin mening i alt som vedkommer det, og deres mening skal vektlegges. Les mer om det her.

Nivå 3: Tverrfaglig samarbeid- samordnet innsats

Følg opp barnet, ungdommen, den unge, den gravide, foresatte sammen med flere kommunale tjenester og/ eller henviste tjenester. Følg trinnene under:

1: Avklar samarbeidspartnere

Vurder i fellesskap hvilken tjeneste det nå er hensiktsmessig å koble på.

Er det uklart for dere, innkall til en tverrfaglig samtale på Familiesenteret. Stafettholder kontakter Helsestasjonen på telefon 918 96 076 for avtale på Familiesenteret.

Når det er det klart for dere, henvis/ innkall til et samarbeidsmøte. Oversikt over kommunale tjenester finner dere her, og oversikt over eksterne samarbeidspartnere finner dere her.

Før nye tjenester involveres, innhent et nytt samtykke til tverrfaglig samhandling fra foresatte/ ungdommen (over 16 år)/ den / den gravide. Skjemaet arkiver i stafettholders arkiv/ fagprogram og lastes opp i stafettloggen.

 

2: Samarbeidsmøte

Når dere vet hvilken tjeneste som nå skal kobles på, gjennomføres et samarbeidsmøte.

Avklar om dagens stafettholder fortsetter eller om det er andre som nå er en mer naturlig stafettholder. Prinsippet er fortsatt at det skal være den i samarbeidet som er nærmest barnet/ ungdommen/ den unge/ den gravide i hverdagen. Les mer om stafettholder her.

Bruk verktøyet til forberedelse og gjennomføring av møte som ligger i meny til høyre.

Skriv mål og tiltak inn i stafettloggen underveis i møtet. Se her for tips og råd om hvordan skrive gode mål og tiltak.

Anbefaling: Stafettholder skriver i stafettloggen under samarbeidsmøtet, formuleringer og avveininger gjøres sammen med møtedeltagerne. Det vil som regel ikke være behov for å skrive møtereferat når en har etablert felles forståelse, felles mål, tiltak, avtalt evalueringsmøte, og alt dette er oppdatert i stafettloggen.

NB: Stafettloggen erstatter heller ikke fagsystemer eller dokumentasjonskravet som følge av profesjon, men loggen arkiveres og det kan vises til tiltak og evalueringer som er nedskrevet i stafettloggen.

 

3: Iverksett koordinerte tiltak

Iverksett avtalte konkrete tiltak. Bruk stafettloggen til dokumentere dette.

Alle forbereder seg til evalueringsmøtet med utgangspunkt i de tiltak de har ansvar for.

NB: Om barnet/ ungdommen ikke skal være med på det avtalte evalueringsmøtet, avklar hvem som har ansvar for å snakke med hen i forkant av evalueringen, og innhent dens egen opplevelse av endring/ tiltakenes effekt.

 

4: Evalueringsmøte- drøftingsdel

Gjennomfør evalueringsmøte, der alle involverte parter drøfter i hvilken grad tiltakene har ført til at barnets/ungdommens/ den unges/ den gravides situasjon har endret seg.

Stafettholder dokumenter fortløpende i stafettloggen.

NB: Barn/ ungdom har rett til å si sin mening i alt som vedkommer det, og deres mening skal vektlegges.

 

5: Evalueringsmøte – beslutning om videre koordinert innsats

På bakgrunn av evalueringen dere har gjort, fatt en beslutning om veien videre.

Det er tre mulige utfall av evalueringen:

1. Tiltakene har hatt ønsket effekt, det er ikke lenger grunn til å bekymre seg. Takk for samarbeidet og minn barnet/ungdommen/ den unge voksne/ den gravide/ foresatte om at de alltid er velkomne til å be om hjelp dersom de skulle trenger det.

2. De samordnede tiltakene har effekt, men dere er fremdeles ikke i mål og dagens samarbeidet fortsetter.
Eller
Dere ser at tiltakene ikke har gitt ønsket effekt, fortsett med tiltak og evalueringer på nivå 1, 2 eller 3. Husk at det kun er de med en rolle i oppfølgingen som skal være med.

3. Barnet/ ungdommen/ barnet i magen (0-25 år) vurderes til å ha behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester og andre velferdstjenester pga alvorlig sykdom, skade eller nedsatt funksjonsevne, har hen rett til IP-koordinator og IP (individuell plan). Stafettholder blir da til IP- koordinator, Samarbeidsmøtene går nå over til å hete Ansvarsgruppemøte, Visma samspill stafettlogg avsluttes og Visma samspill IP opprettes av Barnekoordinator i koordinerende enhet.

NB skole: Om arbeidet på dette nivået har handlet om et behov for spesialundervisning, og det er fattet vedtak om det, skal det utarbeides en IOP (individuell opplæringsplan) Oppl.§ 5. Samarbeidsmøtene går nå over til å hete AnsvarsgruppemøteVisma Samspill IOP opprettes og stafettloggen avsluttes.

Det er anledning til å fortsette samhandlingen i stafettloggen om det vurderes som mer hensiktsmessig.

Stafettholder

Stafettholderen er den personen som er nærmest barnet/ ungdommen/den unge/ den gravide. Velg den som er mest i kontakt med den aktuelle i hverdagen, unngå stafettholder med bakgrunn i utfordringen (kompetanse på utfordringen). Stafettholders ansvar er; 

  • Kalle inn til møter 
  • Lede møte 
  • Introdusere evt nye samarbeidspartnere 
  • Involvere bruker 
  • Sørge for samtykke fra foreldre  
  • Sørge for at stafettloggen oppdateres underveis i møte
  • Kontakte koordinerende enhet der det er behov for individuell plan (IP) pga langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester og/eller andre velferdstjenester. 

Det er viktig at stafettholder ikke er den som “bærer” ansvaret, men den som legger til rette for et godt samarbeid, og utover det bidrar med sin unike kompetanse på lik linje som andre deltakere i stafettloggen.

Gode mål

Mål: Hva ønsker vi å oppnå?

Forteller oss noe om en ønsket framtidig tilstand og/ eller situasjon.

Målene bør være SMARTE:

Spesifikke og Målbare:

A: skriv i presensform

B: Betingelser; tid og rom

C: Hvordan skal det se ut?

Eksempel:

Mål: Per har gode læringsstrategier

Utforming av delmål:

A: Per arbeider med lekser

B: Per arbeider med lekser mandag- torsdag fra kl. 17-18

C: Per arbeider med lekser mandag-torsdag fra kl. 17-18 og ber foresatte om hjelp til å løse oppgavene dersom han står fast

Aksepterte: sikre medvirkning og eierskap til målet

Realistiske: Har Per nødvendige forutsetninger for å kunne nå målet?

Tidsbestemte: Er det satt en tidsperiode for gjennomføring og evaluering av måloppnåelse?

Enkle: Er målet enkelt og forståelig?

Gode tiltak

Tiltak: Hva gjør vi? 

Kort og konkret beskrivelse av hva vi skal gjøre for å oppnå et bestemt mål.

Eksempel:

(A + B+ C): Per arbeider med lekser mandag-torsdag fra kl. 17-18 og ber foresatte om hjelp til å løse oppgavene dersom han står fast

Tiltak skole:

Per gjennomgår ukeplanen sammen med lærer hver mandag i første økt

Per finner frem bøkene han trenger til lekser, i siste økt, hver dag. Lærerassistent hjelper Per til å huske dette ved behov.

Per gjennomgår leksene sammen med lærers assistent hver morgen.

 

Tiltak i hjemmet: 

Per har egen plass på kjøkkenet til skolearbeid, med blyant og viskelær tilgjengelig

Per ber foresatte om hjelp når han står fast med oppgaver

Foresatte sitter sammen med Per når han gjør lekser